Preparar a los proveedores para una intervención eficaz contra el VIH: 5 pasos para “prepararate para la PrEP”
por Sonali Kulkarni, MD, MPH
Director Médico, División de Programas de VIH y ETS
Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles
Leo Moore, MD, MSHPM
Programa de becarios clínicos Robert Wood Johnson
Universidad de California, Los Angeles
Desde la aprobación de la FDA en 2012, el condado de Los Ángeles (LA) ha estado a la vanguardia de la ampliación del acceso a la profilaxis preexposición (PrEP) de intervención biomédica para la prevención del VIH. A pesar de la disminución gradual en el número anual de nuevos casos de VIH en los últimos años, aproximadamente 1,400 residentes del condado todavía reciben nuevos diagnósticos de VIH cada año.
Afortunadamente, la llegada de la profilaxis preexposición al VIH, o PrEP, es uno de los avances recientes más interesantes en el campo de la salud pública. La PrEP, disponible en forma de pastilla diaria o inyección bimensual, es un medicamento que toman personas VIH negativas antes de estar potencialmente expuestas al VIH y se ha demostrado que reduce el riesgo de contraer el VIH hasta en un 99 % cuando se toma como dosis diaria. prescrito e instruido. En diciembre de 2021, la FDA aprueba tres medicamentos para PrEP: Truvada® (también disponible como genérico), Descovy® y Apretude®.
Si bien el conocimiento de los consumidores sobre la PrEP ha aumentado, muchos proveedores de atención médica aún carecen de conocimientos adecuados sobre la PrEP para maximizar su potencial para prevenir nuevas transmisiones del VIH en el condado de Los Ángeles. Para ayudar a los proveedores de atención médica a “prepararse para la PrEP”, la División de Programas de VIH y ETS (DHSP) del Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles recomienda que los proveedores sigan los siguientes cinco pasos clave:
1. Familiaricese con las pautas de PrEP.
En 2021, los CDC actualizan la Guías de práctica clínica de PrEP Proporcionar a los proveedores información completa sobre el uso de PrEP para reducir el riesgo de transmisión del VIH. Estas pautas incluyen, entre otros temas, una descripción general de los ensayos clínicos, indicaciones de uso, objetivos de la terapia de PrEP, laboratorios de detección y consideraciones especiales para el uso de PrEP.
Las pautas son muy exhaustivas y probablemente le servirán como referencia futura en su atención a los pacientes que toman PrEP, por lo que es una buena práctica revisarlas antes de hablar sobre la PrEP con sus pacientes. En la práctica clínica, hemos descubierto que los pacientes tienen muchas preguntas sobre la PrEP durante la conversación inicial, como "¿Cómo funciona?", "¿Cuáles son los efectos secundarios?" y "¿Tengo que usar condones con este medicamento?". ?”, y este documento le ayudará a prepararse para responder a sus preguntas.
2. Hable sobre la salud sexual con sus pacientes.
En el condado de Los Ángeles, el XNUMX por ciento de las personas con VIH de entre XNUMX y XNUMX años no saben que tienen VIH. El historial sexual de su paciente es importante para su salud y bienestar general. Una buena historia sexual ayudará a guiar su examen físico. Asegúrese de examinar a sus pacientes para detectar ITS en todos los lugares donde tienen relaciones sexuales (vaginal, anal u oral) y establezca el riesgo de que sus pacientes contraigan el VIH.
Utilice las “Cinco P” para la historia sexual: Partesanos, Prácticas, Protección contra las ETS, Historial reciente de ETS y Prevención del Embarazo. (Para un repaso rápido, consulte Guía de los CDC para obtener una historia sexual.) Nuestro nivel de comodidad como proveedores de atención médica al hacer preguntas sobre salud sexual puede influir en qué tan cómodos se sienten nuestros pacientes al revelar información sobre sus prácticas sexuales.
Según la epidemiología local de los nuevos casos de VIH, el DHSP pide a los proveedores de atención médica que discutir la PrEP con todos los pacientes sexualmente activos y ofrecer la PrEP a los pacientes si indican lo siguiente:
- Ha tenido sexo anal o vaginal en los últimos 6 meses; y
- Una o más parejas viven con VIH o tienen un estado serológico desconocido; or
- ITS bacteriana reciente (la sífilis en cualquier persona está asociada con el alto riesgo al VIH)
3. Hable sobre la PrEP con su paciente.
Si su paciente es sexualmente activo, infórmele sobre la PrEP. Según nuestra experiencia, los siguientes son puntos de conversación clave para ayudar a su paciente a comprender cómo funciona la PrEP:
- ¿QUÉ ES PREP? – Medicamentos (que se toman en forma de pastilla o inyección) que reducen el riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) antes de una exposición a través de relaciones sexuales o al compartir agujas/jeringas.
- La adhesión – Explique que los estudios han demostrado la eficacia de la PrEP. Explique que la adherencia está asociada con qué tan bien el medicamento protege contra el VIH. Cuando se toma según lo prescrito, mediante una pastilla oral o una inyección bimestral, el medicamento tiene una eficacia de hasta el 99 % para prevenir la adquisición del VIH.
- Efectos secundarios – Los efectos secundarios más comunes de los medicamentos orales de PrEP incluyen náuseas o hinchazón, que generalmente mejoran después de las primeras semanas. Los efectos secundarios más comunes de la PrEP inyectable incluyen reacciones en el lugar de la inyección, como dolor, enrojecimiento o hinchazón. La mayoría de los pacientes pueden tolerarlos si se les advierte con antelación. Las diferentes formulaciones conlleva otros efectos secundarios menos comunes. Para los pacientes a los que se les receta tenofovir disoproxil-fumarato/emtricitabina (Truvada), esto incluye un cambio leve en la función renal (disminución del aclaramiento de creatinina), que generalmente se normaliza después de suspender el medicamento. Para los pacientes a los que se les prescribe tenofovir alafenamide/emtricitabina, los efectos secundarios menos comunes incluyen aumento de peso y un ligero aumento del colesterol. Considere la toma de decisiones compartida cuando prescribe a pacientes que puedan tener inquietudes basadas en su historial médico previo.
- Condones– Los condones siguen siendo muy importantes. Informe a su paciente que la PrEP no protege contra las ETS y que la mejor forma de protección para la prevención de las ETS son los condones. Los casos de clamidia, gonorrea y sífilis (primaria, secundaria y congénita) han aumentado por primera vez desde 2006, lo que resalta aún más la importancia de fomentar el uso simultáneo de condones y PrEP. Si un paciente informa una disminución o ningún uso de condón después de comenzar la PrEP, esta no es una razón para suspender el medicamento. En su lugar, continúe con la PrEP debido a su riesgo elevado y continúe realizando pruebas de detección de ETS y brindando educación.
- Signos de infección aguda por VIH – Informe a los pacientes sobre las señales de infección aguda por VIH, como una enfermedad similar a la gripe o mono, fiebre o diarrea. Si se desarrollan estos síntomas, deben regresar al consultorio lo antes posible.
4. Complete los laboratorios de detección y revise las contraindicaciones médicas.
Realizar pruebas de detección de VIH, ETS (mediante GC/CT en orina, GC faríngea y/o GC/CT rectal según el comportamiento sexual informado), hepatitis B y hepatitis C, disfunción renal y embarazo (si corresponde).
La detección del VIH en pacientes implica evaluarlos para detectar síntomas de VIH agudo, así como realizarles pruebas de detección del VIH. Los avances en las pruebas de VIH de laboratorio significan que la mayoría de los laboratorios grandes ofrecen pruebas de cuarta generación, que pueden detectar el VIH agudo. Si los pacientes que comenzaron a tomar PrEP se seroconvierten, existe el riesgo de que el VIH se vuelva resistente a los dos medicamentos utilizados en la PrEP porque no constituye un régimen de tratamiento completo para alguien infectado con VIH. Afortunadamente, Se ha demostrado que esto es extremadamente raro.. El DHSP recomienda informar a los pacientes que regresen a recibir atención médica de inmediato para repetir la prueba del VIH si desarrollan síntomas agudos de infección por VIH.
5. ¡Comience la PrEP y haga un seguimiento!
Una vez que identifique a un paciente con riesgo elevado de contraer VIH, haga todo lo posible para acelerar este proceso e iniciar la PrEP lo antes posible. Una vez que decida recetar PrEP a un paciente, también haga todo lo posible para acelerar el proceso e iniciar la PrEP lo antes posible. Los pacientes pueden comenzar la PrEP el mismo día si nunca antes la han tomado, en espera de una prueba de VIH de cuarta generación. Si los resultados de las pruebas son positivos, los pacientes deben regresar para recibir atención médica contra el VIH y recibir el tratamiento antirretroviral adecuado.
Después de iniciar la PrEP, los pacientes deben regresar cada 3 meses para evaluar los efectos secundarios y el cumplimiento, así como pruebas de rutina de VIH, ETS y función renal/lípidos (según el medicamento recetado).
Ayudar a los pacientes a seguir tomando la PrEP
Esta fotografía del jueves 100 de mayo de XNUMX muestra una botella de Truvada en la oficina de la Dra. Lisa Sterman en San Francisco. Sterman prescribióprescribe el medicamento sin autorización a alrededor de una docena de pacientes con alto riesgo de desarrollar SIDA. La píldora, que ya se utiliza para tratar a personas con VIH, también ayuda a evitar que el virus infecte a personas sanas. Se espera que la Administración de Alimentos y Medicamentos decida el XNUMX de junio si se debe permitir al fabricante de la píldora, Gilead Sciences, comercializar formalmente el medicamento para uso preventivo. (Foto AP/Jeff Chiu) Es importante informar a sus pacientes que la PrEP es de fácil acceso. La PrEP y todos los servicios médicos relacionados están XNUMX% cubiertos como servicios preventivos. Los servicios deben facturarse directamente a Medi-Cal, no al plan de atención administrada del paciente. La PrEP está cubierta por Medicare con copagos muy bajos. Los planes Covered CA cubren los costos de los medicamentos y los servicios médicos relacionados sin costo para el paciente. Es posible que se requiera autorización previa en los planes de Covered CA, pero debe acelerarse para que los pacientes puedan acceder a los medicamentos rápidamente. Los planes Bronce de Covered CA brindan una cobertura deficiente para PrEP, por lo que los pacientes deben considerar esto al comprar un plan Covered CA. La mayoría de los principales proveedores de seguros cubren los costos de los medicamentos y los servicios médicos relacionados sin costo alguno para los pacientes.
Todas las clínicas públicas de ETS de nuestro condado ofrecen PrEP y PEP, y pueden derivar a uno de más de una docena de Centros de Excelencia (COE) de PrEP para recibir atención continua de PrEP. Para las personas que no tienen seguro o tienen un seguro insuficiente, un navegador de PrEP en uno de los COE de PrEP puede ayudarlos a encontrar un proveedor gratuito o de bajo costo e inscribirlos en Medi-Cal o en uno de los programas de asistencia al paciente a continuación.
El directorio de estos centros se puede encontrar esta página.
Para obtener información adicional, visite nuestro sitio web dedicado a PrEP, getprepla.com.
Fuentes:
- Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al.Quimioprofilaxis previa a la exposición para la prevención del VIH en hombres que tienen sexo con hombres. N Engl J Med. 2010, 363: 2587, 2599.
- Baeten JM, Donnell D, Ndase P, et al.Profilaxis antirretroviral para la prevención del VIH en hombres y mujeres heterosexuales. N Engl J Med. 2012, 367: 399, 410.
- Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, et al.Profilaxis previa a la exposición a antirretrovirales para la transmisión heterosexual del VIH en Botswana. N Engl J Med. 2012, 367: 423, 434.
- Choopanya K, Martin M, Suntharasamai P, et al. Profilaxis antirretroviral para la infección por VIH en consumidores de drogas inyectables en Bangkok, Tailandia (el estudio de tenofovir de Bangkok): un ensayo de fase 3 aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. La lanceta. 2013; 381(9883), 2083-90.
